Comunicazione: la scelta di una verità

Per una reale ed autentica alleanza terapeutica

L’espressione “alleanza terapeutica” dopo Freud è stata riproposta da una psicoanalista americana E. Zetrel negli anni ’50 come sorta di “partito comune contro i nemici”, cioè una collaborazione e intesa di lavoro basata sulla conoscenza e fiducia che il paziente ripone nel medico per la realizzazione di un progetto terapeutico (consenso informato).

In questo contratto non sempre esplicitato, il paziente si impegna su un piano maturo-razionale ad accogliere le indicazioni e spiegazioni del medico, mentre su quello emotivo e non sempre consapevole, influenzeranno anche altri fattori come le esperienze precedenti con altri medici e/o nei confronti delle figure da cui il paziente è stato curato, in particolare durante la propria infanzia.

Negli anni successivi si è anche evidenziato come questa alleanza può essere facilitata e/o ostacolata dalla personalità di chi cura, cioè dalla capacità di mettere in gioco la “propria umanità” e partecipazione emotiva, cercando di creare un’atmosfera di lavoro fatta di comprensione, preoccupazione e rispetto per il paziente. Quindi una capacità di leggere non solo gli aspetti oggettivi della scienza, ma anche quelli soggettivi della coscienza del paziente, cioè il suo modo di percepire e reagire alla malattia.

Un altro concetto importante è l’aspetto dinamico e trasformativo nel tempo della relazione curante-curato (così come la lievitazione nella preparazione del pane).

In questo rapporto ci possono essere momenti di impasse/resistenza da parte del paziente che vanno valutati non solo come ostacoli al progetto, ma come tentativi del malato di adattamento al cambiamento, cioè una reazione vitale  che da una situazione sconosciuta che cerca una consapevolezza.

 La figura del curante dovrà essere a conoscenza di questo processo d’ adattamento che avrà i limiti dettati dalla soggettività del paziente, dal suo contesto famigliare e soprattutto dal tempo che nelle cure palliative  ritma le trasformazioni fisiche e psichiche.

Questa responsabilità relazionale degli operatori sanitari è fondamentale nella fase di fine vita dove i fattori tecnici della medicina  lasciano il posto a quelli umani (high tech- high touch), dove la cura del paziente nel suo contesto diventa fattore principale e dove il clima relazionale diventa terapeutico nel facilitare la consapevolezza del processo del morire.

La giusta distanza relazionale che permette ai curanti di essere efficaci  non dipende solo dalla loro personalità, ma anche dalla capacità di confrontarsi e lavorare in équipe, un lavoro gruppale  che permette di vedere le relazioni di coppia curante-curato in un ottica più ampia ed arricchitata dalle dinamiche del gruppo.

Anche il rapporto tra uno psicoterapeuta che opera nell’ambito delle cure palliative  e il paziente ha delle sue specificita’, come per esempio da chi e perche’ viene richiesto l’intervento dello psicologo, se per mediare le difficolta’ della gestione della cura, per il bisogno direttamente esplicitato del paziente, oppure attraverso la lettura di un operatore sanitario che ha colto tra le righe del paziente un bisogno psicologico. Questo rapporto si basa sul supporto ed accompagnamento emozionale del paziente e/o del care giver e del contesto famigliare nel processo del morire.

Anche in questo caso l’alleanza dipende dalla capacita’ del terapeuta di leggere, interpretare ed esplicitare i bisogni del paziente che potrebbero essere espressi razionalmente, ma che potrebbero avere una valenza inconscia in contrapposizione a quanto dichiarato razionalmente (differenza tra il detto e l’agito). Per esempio un famigliare potrebbe chiedere un eccessivo accanimento terapeutico, per celare il senso di colpa nel sentirsi inadeguato e liberato dall’idea della morte del proprio congiunto. Oppure un paziente potrebbe richiedere di essere ricoverato in hospice con l’obiettivo di essere  meglio curato, ma con il sotto intendimento di abituare se stesso e la famiglia alla separazione definitiva.

Il bisogno primario  del paziente è di evitare il senso di impotenza traumatico collegato alla percezione del morire e la paura dell’ignoto.  La mente si protegge rifugiandosi in un’area illusionale che permette di filtrare la realtà in modo da non sentirsi impotente, spostando l’attenzione su altre problematiche a cui invece si può ancora dare una risposta, per esempio la cura dei sintomi.

Spesso lo psicologo è chiamato a leggere la necessità di capire se il paziente ha assunto una posizione di passività e scelta nei confronti della vita, oppure sta chiedendo di essere aiutato ad alimentare il senso attivo nei confronti di ciò che sta accadendo. L’intervento è spesso richiesto nelle famiglie dove i sentimenti da sempre sono difficilmente espressi e dove il suo ruolo è quello di facilitare e stimolare  argomenti spiacevoli soprattutto quando vi è la presenza di figli minori a casa.

A tale proposito volevo raccontarvi quello che e’ accaduto qualche settimana fà:

durante una riunione di equipe un medico racconta che una paziente 50enne, convivente con un medico,  gli ha fatto esplicita richiesta di eutanasia. Il medico Vidas risponde di essere professionalmente contrario a questa richiesta, proponendo in alternativa l’ipotesi di una sedazione terminale e che , prima di attuarla, suggeriva  un incontro con lo psicologo. Quando questo e’ avvenuto mi sono trovato con la paziente ancora in discrete condizioni,  tutta la famiglia schierata in salotto e  favorevole ad accontentare il volere della signora; il convivente medico aggiungeva che sarebbe stato disposto a somministrare dei farmaci durante la sedazione (per accelerarne la morte). Durante il colloquio la paziente si presenta con una forte personalita’ volitiva e decisionista ed esordisce dicendo di voler morire a causa del vomito che la tormentava giorno e notte ed anche  perche’ si sentiva un peso inutile per i propri cari, sapendo la propria prognosi, i quali invece sembravano  subire tale decisione. A questo punto ho chiesto ai famigliari di lasciarci soli per continuare la discussione . La paziente inizia dicendo che nei mesi precedenti aveva gia’ contattato ben altri 3 psicologi e questi l’avevano delusa per ragioni diverse, e sorridendo, l’ho provocata, affermando di essere il prossimo della lista. A questo punto chiedo di approfondire la scelta eutanasica , che  mi sembra essere basata piu’ su una reazione esasperata  del sintomo (vomito) e dalla sua personalita’ predisposta al senso di colpa e di responsabilità.  Non obbiettando sulla decisione di voler anticipare la morte, le

 chiedo  se avesse riflettuto anche  sulle conseguenze psicologiche che tale gesto avrebbe provocato nei figli, che nel tempo,  si sarebbero potuto interrogare sulle loro responsabilita’ in merito. A questo punto la signora comincia a piangere ricordando che dopo la morte di suo padre , quando ancora era bambina, uno zio le aveva svelato che la morte del nonno paterno era avvenuta per suicidio, cosa che il padre le aveva sempre taciuto, forse per vergogna. Quella stessa vergogna che lei a questo punto non vuole trasmettere ai figli e quindi recede dalla sua decisione , affermando che una madre è responsabile nei confronti dei figli fino alla fine della propria esistenza, ed io aggiungo che così  avrebbe anche insegnato la modalità di come nella vita si può anche essere sconfitti senza perdere  la dignità.  Prosegue  rinforzando il concetto del l’importanza della dignità per una persona ,raccontando come aveva fatto precedentemente con il marito, nascondendo agli occhi dei figli l’aspetto parassitario del padre, che pur non lavorando, usciva di casa tutte le mattine fingendo di farlo.

Ci siamo congedati in una clima sereno, dove lei ridendo mi ha detto che le avevo ribaltato il programma e che si rammaricava di non avermi incontrato prima!

Quando ho raccontato l’accaduto alla mia equipe, qualche collega ha trovato discutibile che io avessi contrapposto il senso di colpa alla libera scelta della paziente, ma come spesso accade è stata l’infermiera che ci ha aiutato a comprendere meglio l’accaduto, quando ci ha raccontato che dopo il mio incontro, il medico Vidas aveva modificato ed intensificato la terapia antivomito, i figli sembravano più sereni e sollevati, e il convivente si stava ancora chiedendo cosa mai si saranno detti quei due…!